给近百岁老人做头面部手术，到底有多难？
97 岁的患者，头皮顶着一截「树桩」。
99 岁的患者，面中部危险三角区烂出了一个洞。
起初，两家的儿女都觉得，老人年岁已高，没必要再折腾了。
但肿块不管这些——持续生长，反复破溃，渗血、化脓，乃至散发恶臭，最终逼得家属不得不带着老人踏上求医之路。
辗转数家医院，得到的答案无不是年龄太大，手术风险太高，无法收治。
那这样的患者，就不治疗了吗？
9 旬老人头顶长了 4 厘米「树桩」，散发着恶臭
97 岁的患者坐进诊室，左侧头皮顶着一个「树桩」。
肿物直径约 4 厘米，突出皮面，表面凹凸不平，局部已破溃，可见渗血结痂，并伴有明显异味。
图源：治疗团队提供
这不是老人头皮第一次出问题。5 年前，他曾因右侧头皮恶性肿瘤在浙江大学医学院附属第二医院接受手术，主刀正是整形外科邵哲人主任团队。
那次手术顺利，但肿瘤显然没有就此罢手——5 年后，它在对侧另起炉灶。
起初肿块不痛不痒，老人未加在意。但随着体积渐大，开始流脓发臭，家属才意识到事态严峻，带着他辗转求医。
「其实一开始家属也不愿意做，」邵哲人说，「上次已经做过一次了，老人岁数这么大，不想再折腾。实在是肿瘤严重流脓发臭，家属撑不住了，才又找过来。」
走投无路之际，家属辗转再度找到邵哲人，最终决定收治入院。
结合肿物形态和既往病史，高度怀疑为皮肤鳞状细胞癌。
在皮肤恶性肿瘤中，基底细胞癌是最常见的皮肤癌，皮肤鳞状细胞癌次之。由于长期紫外线暴露，头颈部是非黑色素瘤皮肤癌，尤其是皮肤鳞状细胞癌的常见发病部位。[1]
「很多患者对皮肤肿物不当回事，老年人尤其如此，」邵哲人说，「等到明显癌变、溃烂，往往已经错过了最佳治疗时机。」
对于皮肤鳞状细胞癌，手术切除是首选治疗；若存在高危因素，如切缘阳性且无法再次切除、神经侵犯或其他高复发风险因素，可考虑联合术后放疗。
对于局部晚期、复发或转移且不适合根治性手术/放疗者，PD-1 抑制剂等免疫治疗是重要的系统治疗选择。[2]
邵哲人指出，患者年事已高，手术风险固然不小，但放疗和免疫治疗对身体同样是不小的冲击，需要综合权衡，选择最适合患者的方案。
而手术的难点，远不止于此。
近百岁的老人，器官功能衰退，对麻醉药物耐受性差；高龄患者伤口愈合慢，感染风险高，术后护理难度也随之倍增。
为此，整形外科启动多学科会诊，联合麻醉手术部、心血管内科、呼吸与危重症医学科，共同制定诊疗方案——尽可能优化基础疾病管理，降低麻醉及围术期风险，遵循肿瘤外科原则完整切除病灶，结合头皮局部条件选择合适的重建方式。
手术中，邵哲人沿肿瘤边界仔细分离，力求完整切除，减少复发风险。
切除顺利，但随即摆在团队面前的，是另一道难题：切掉的那块头皮，该怎么补？
修复皮肤缺损，整形外科常用植皮和皮瓣两类方法。两者最根本的区别，在于移植过来的皮肤有没有自己的「血供」。
皮瓣是带血供转移的组织，常包含皮肤及皮下组织，因此通常更可靠，能提供更厚实、耐受性更好的覆盖，外观和功能也往往更接近正常组织，但手术设计和操作通常更复杂，供区也会留下创伤。
植皮则是将取下的皮肤移植到创面，本身不带独立血供，需要依赖受区早期组织液营养及后续再血管化才能成活，因此对创面床条件要求较高。
植皮手术相对简便，但尤其是分层植皮，修复后组织较薄，耐磨性和长期耐受性通常不如皮瓣。
落到这位患者身上，皮瓣的优势反而成了障碍。
邵哲人指出，该患者早年曾有头皮真菌感染史，头皮萎缩明显，局部可动员组织有限，强行使用张力较大的局部皮瓣风险不小；加之局部条件不佳，头皮扩张等技术也无从施展。
综合评估后，邵哲人决定从大腿取皮植皮，在控制手术复杂度与时长的同时，完成了创面闭合。
术后，护理团队围绕创面观察、生命体征监测、营养支持及并发症预防，展开精细管理。患者恢复平稳，顺利出院。
出院那天，家属感慨道：「感谢医生，没有因为老人年龄大就放弃治疗。」
年近百岁，肿瘤长在危险三角区
与第一位患者的「拖无可拖」不同，99 岁患者的故事，更是一场关于风险与取舍的权衡。
来到浙江大学医学院附属第二医院整形外科胡学庆主任的诊室时，这位患者的病变位于左内眦及鼻根部，局部已出现明显溃烂。
图源：治疗团队提供
这一区域属于面部「危险三角区」，解剖结构复杂，毗邻眼球、鼻腔等重要结构，一旦肿瘤向深部或周围侵犯，手术切除范围将随之扩大，重建难度也成倍上升。
危险三角区 图源：参考资料 4
然而病情最初并不显眼。家属起初以为只是「皮肤破了」「长了个疮」，没有特别在意，直到伤口逐渐结痂化脓、严重影响容貌，才意识到问题的严重性。
即便如此，是否接受手术，对这家人来说仍是一道难以轻易迈过的坎。
「患者将近 99 岁，家属不愿意冒这个风险，也不愿意付出时间和金钱，」胡学庆坦言，「他们也担心万一术中出意外，或者手术影响到视力。家属自己七十多岁了，身体也大不如前，照顾起来很吃力。」
经多学科评估，团队形成了一致判断：患者虽年龄超高，但病灶已明显溃烂、有异味，若继续拖延，局部破坏和照护负担都将进一步加重。
此时的治疗目标，不只是切除肿瘤，更是在可控风险内尽快改善症状，减少感染与出血风险。
手术前，胡学庆与家属进行了充分沟通，详细说明了术前、术中、术后的严峻情况，以及围手术期可能面临的死亡风险。家属在充分了解、信任团队的前提下，最终同意手术。
术中，胡学庆团队在保护眼球等周围重要结构的前提下，完整切除了病灶。
面部的皮瓣修复在技术上是可行的，但对这位患者而言，皮瓣手术意味着更长的麻醉时间和更高的全身负担，对将近百岁的老人来说，这一代价过于沉重。
此外，面中部皮瓣手术往往需要在面部留下额外的切口和瘢痕，对外观的影响不可忽视。
相比之下，取腹部皮肤植皮，手术时间短、创伤小，在这位患者的情况下，是兼顾安全与修复效果的更优解。
手术顺利完成。肿瘤被彻底切除，植皮区愈合良好，患者的容貌得到了妥善保留，持续扩大的风险就此终止。
对一位将近百岁的老人来说，能够带着完整的尊严走出手术室，或许已是最好的结局。
被忽视的那些人
这两台手术本身或许并不罕见，但它们背后的处境，可能是未来社会的缩影。
两家人皆表示，这几天晚上终于睡得踏实了，之前那股味道，熏得一家人都没法靠近。
此前，这两位患者在来到浙江大学医学院附属第二医院之前，都曾在多家医院吃过闭门羹。
邵哲人和胡学庆都提到，这并非个例——中国老龄人口快速增长，九十岁以上的老人越来越多，「年龄太大」早已成为一道不言而喻的门槛，将一部分本可手术的老人推向了长期保守观察的状态。
家庭结构的变化让问题更加隐蔽。
胡学庆指出，许多老人独居，子女难以持续关注病情变化；老人自己也常常觉得，「年纪这么大了，别给孩子添麻烦」。于是病灶在不被重视中悄悄扩大，直到溃烂、发臭、严重影响日常生活，才被家属重视。
「他们的问题不是不值得关注，往往只是被忽视了，」胡学庆说。
邵哲人指出，外科切除与创面修复本身已有成熟路径，但对于超高龄患者而言，真正决定手术能否顺利完成的，是围术期的系统管理能力。
从术前对基础疾病和器官储备的评估，到术中麻醉、循环、呼吸支持，再到术后感染预防和创面管理，都需要多学科协作共同完成。
而这类病例，也恰恰体现了整形外科容易被忽视的一面。
「公众往往更熟悉其医美属性，但在临床实践中，整形外科同样承担着创伤修复、体表肿瘤切除后重建、复杂创面处理等重要工作，」邵哲人强调「尤其在头面部肿瘤治疗中，如何在切除病灶后完成安全、合适的修复，正是这一学科的重要价值所在。」
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